El laboratorio como garantía de calidad

Fase pre-analítica: interacciones en el espécimen (I)

Artículo publicado en: http://argos.portalveterinaria.com/noticia.asp?ref=6665&cadena=ciab&como=1

En este segundo artículo, publicado como continuación del que aparece en el número de octubre y en el que describíamos las diferentes etapas de la fase pre-analítica  vamos a tratar algunas de las interacciones que se dan en el espécimen.

El laboratorio de análisis clínicos veterinarios generalmente complementa el examen clínico del paciente. Los resultados obtenidos por el laboratorio brindan información objetiva y precisa del proceso clínico patológico, de manera que ayudan al diagnóstico diferencial y a la aplicación de un tratamiento efectivo.

Los resultados de los análisis clínicos anormales se pueden definir como aquellos valores que se encuentran fuera de los límites de referencia. Se obtienen gracias al muestreo de una población representativa, con la exclusión de los valores límite ±2,5 de la desviación estándar por exceso y por defecto; así pues, los datos obtenidos dentro de este rango se definen como valores normales y son indicativos de salud y representativos del 95% de la población.

El problema surge al tratar de definir si un valor analítico que se encuentra fuera del rango de referencia es indicativo de una alteración clínico-patológica, o simplemente se trata de una variación fisiológica o de una alteración provocada por la presencia de un artefacto (lipemia, hemolisis) o debido al estado fisiológico o la edad.

Parte de esta imprecisión puede minimizarse gracias a la utilización de valores de referencia en función de la edad del animal, de la raza, de su estado reproductivo y mejorando las prácticas del manejo de las tomas de muestra mediante la evaluación del estado físico (estrés y deshidratación). Cuando las muestras obtenidas para el análisis clínico se realizan bajo normas establecidas como son los protocolos normalizados de trabajo PNT, se incrementa la fiabilidad y aumenta la confianza en los datos obtenidos. El no tener en cuenta todos los factores mencionados puede dar origen a la obtención de valores analíticos erróneos que dificultan el establecimiento de un diagnóstico diferencial acertado.

En un análisis clínico se sospecha de un artefacto cuando algunos de los resultados del espécimen son incongruentes y no coinciden con la estimación clínica realizada por el veterinario. Algunos de los factores a considerar para la aparición de resultados erróneos son: la lipemia, la hemolisis, situaciones fisiológicas, estado de hidratación, dieta, la utilización de agentes farmacológicos terapéuticos, de anticoagulantes, transfusiones de sangre, medios de contraste, hormonas, vitaminas, estrés y ejercicio físico, entre otros.

Hemolisis

La hemolisis afecta directamente a la absorbancia espectrofotométrica y también modifica el pH de las reacciones enzimáticas. Por esta razón, los elementos que son más abundantes en los glóbulos rojos que en el suero estarán aumentados debido a la rotura de éstos. Son muchos los parámetros bioquímicos afectados y, entre ellos, ven aumentadas sus actividades la GPT, la GOT, la CPK y la fosfatasa ácida primaria. Podemos citar también el caso de la LDH, cuya concentración en hematíes es 150 veces superior a la del suero. La hemolisis no interfiere en las determinaciones de tiroxina (T4) y de la hormona adrenocórticotropa (ACTH), pero sí que disminuye los valores de insulina y de creatinina.

Estado de hidratación

El nivel de hidratación del animal afectará a la actividad de un analito debido a la variación del contenido de agua en el plasma. La hemoconcentración que se produce por deshidratación aumentará significativamente los valores hematológicos del hematocrito, volumen corpuscular medio y glóbulos rojos; también provocará una prolongación del tiempo de tromboplastina.

En relación a los valores bioquímicos, la deshidratación también produce la elevación de las proteínas totales y de la albúmina. Tras una deshidratación aumentarán significativamente los valores de urea y creatinina, y también los iones Na+ y K+. La CPK se elevará por la reacción creatínica que produce la enzima como tal.

Hiperbilirrubinemia y otros elementos

La hiperbilirrubinemia aumenta la concentración de albúmina por el método del ácido 2-p-hidroxifenilazobenzoico (ABA); también aumentan los niveles de colesterol si utilizamos reactivos de cloruro férrico, de la glucosa si empleamos el método de la O-toluidina, y de las proteínas totales cuando se utiliza el método de Biuret. La hiperbilirrubinemia marcada reduce los niveles de creatinina cuando utilizamos la reacción de Jaffe, y aumenta los niveles de fósforo inorgánico falsamente.

Altos niveles de ácidos biliares pueden disminuir los valores de insulina, glucacón y gastrina determinados por la técnica de radioinmunoensayo (RIA).

Anticoagulantes

El EDTA puede modificar las mediciones de una serie de analitos, que pueden aumentar su valor si el anticoagulante los contiene. Éste es el caso del potasio, que aumenta hasta tres veces sus valores al cuantificarlo en EDTA tripotásico. En el caso del calcio, como es acomplejado por el anticoagulante (EDTA) obtendremos mediciones anormalmente bajas o nulas.

La determinación de proteínas totales debe realizarse en suero, ya que en el plasma el valor resultante es más alto, puesto que contiene fibrinógeno y el suero, no. Como la diferencia en el valor de proteínas en el plasma puede ser crítica, es mejor utilizar otro tipo de anticoagulante, como la heparina. Así evitaremos este tipo de errores.

Para la determinación de fosfatasa alcalina, la muestra preferida es el suero transparente. El plasma obtenido de EDTA, oxalato, fluoruro, se combina con los iones de magnesio necesario para la activación de la enzima. Estos anticoagulantes no deben estar presentes, ya que disminuyen mucho o anulan los niveles de este parámetro.

La heparina es aceptable para realizar la mayor parte de las mediciones bioquímicas, con la excepción de la determinación de ácidos biliares, ya que origina resultados contradictorios, con falsas elevaciones o disminuciones.

Otros factores

El ejercicio
La actividad física tiene efectos transitorios y prolongados sobre las analíticas. Los transitorios incluyen una caída muy rápida seguida de un ascenso de los ácidos grasos libres, un aumento de más del 100% de la alanina y un incremento todavía mayor (200%) del lactato. Una vez acabado el ejercicio y pasado un tiempo más o menos breve, los valores vuelven a sus niveles normales.

Una actividad prolongada aumenta los valores CK, la aldolasa, GPT, y LDH. Se ha demostrado de forma científica el incremento de las hormonas sexuales en animales como la testosterona, la androstendiona, la FSH y la LH.

El compresor
Usado de forma incorrecta también provoca interacciones analíticas. Para analizar el lactato, la extracción se debería realizar sin torniquete, ya que este metabolito aumenta al pasar de forma aerobia a anaerobia. Al tener el torniquete puesto bastante tiempo, aumentamos considerablemente las enzimas unidas a proteínas; no así la albúmina, al ser la proteína carrier por excelencia; aumentamos los valores de colesterol, triglicéridos, calcio y hierro. Las elevaciones en un espécimen sano pueden ser de hasta un 10% en colesterol y triglicéridos, un 5% para el hierro y el calcio, un 8% en la bilirrubina y hasta un 20% en GPT y GOT.

Estrés
La ansiedad provocada antes de la venopunción produce hiperventilación que altera el equilibrio ácido-base, aumento del lactato y profunda elevación de los ácidos grasos libres, que interfieren en la determinación de los iones principales (Na+, K+, Cl-).

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En el próximo artículo sobre laboratorio como garantía de calidad y dentro de la fase preanalítica, continuaremos describiendo otras alteraciones en el espécimen originadas por la dieta, fármacos, ejercicio y modificaciones post mórtem.”

De izquierda a derecha: lipemia (aspecto lechoso), azotemia (muestra traslúcida), suero normal, hemólisis e hiperbilirrubinemia.

En el próximo artículo sobre laboratorio como garantía de calidad y dentro de la fase preanalítica, continuaremos describiendo otras alteraciones en el espécimen originadas por la dieta, fármacos, ejercicio y modificaciones post mórtem.

Centro de Investigación y Análisis Biológico (Madrid)

Rodrigo de Vivar González, Santiago de La Puente Herráiz, Lara Méndez Rodríguez y Pablo Marrón Sanz

http://www.ciab.es/